3岁男童患重病保险公司称“不够严重”拒赔 张湾区人民法院判决保险公司赔付15万元
3岁男童患重病保险公司称“不够严重”拒赔 张湾区人民法院判决保险公司赔付15万元
凯凯（化名）3岁时确诊重大疾病，其家长要求保险理赔时，保险公司以“病情不够严重”拒绝理赔。是合同条款“暗藏玄机”，还是理赔标准“模糊不清”？近日，张湾区人民法院审结一起人身保险合同纠纷案件，判决保险公司赔付保险金15万元。
2021年3月，市民王某为刚出生的儿子凯凯投保了一份“少儿两全保险”，其中附加少儿重大疾病保险，每年3月8日交费，交费期为10年，保险金额为15万元。2024年3月，凯凯因咳嗽前往医院就诊，肝功能检测异常，后通过基因检测，发现其有肝豆状核变性临床表现相关的罕见变异，最终被医院确诊为肝豆状核变性。
2024年9月，王某向保险公司申请理赔。保险公司认为，根据保险条款重大疾病的范围约定，肝豆状核变性必须同时符合5个条件，即临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常；角膜色素环（K-F环）；血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；食管静脉曲张；腹水。而凯凯的病情仅符合其中的第3个条件，其他条件均不符合，其所患疾病未达到合同条款约定的保险责任，因此拒绝理赔。
买了保险却被保险公司以病情“不够严重”为由拒赔，王某遂向张湾区人民法院提起诉讼。
法院经审理认为，凯凯作为被保险人，与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，合同各方的民事权利义务依法受法律保护。通过基因检测，医疗机构已经确诊凯凯患有肝豆状核变性，长期依赖药物治疗，符合普通人通常理解的“重大疾病”。而保险公司却在已将肝豆状核变性作为保险责任范围的前提下，又通过释义将理赔范围限定为除一般医学诊断标准确诊以外，还需出现五种临床症状，这种约定极大限制该种疾病的理赔范围，有损被保险人积极接受合理医疗服务的权利，不符合投保人投保的真实意图和合理期待，属于减轻或免除保险责任的条款。且保险公司未就此履行提示及明确说明义务，故该释义条款不产生效力。
最终，法院判决保险公司在重大疾病保险限额范围内赔付保险金15万元。判决后，保险公司已向王某赔付保险金15万元。（十堰晚报 记者 何利）
编辑：张红艳
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